別　記
様式第１号(第９条関係)
白子町外出支援サービス事業利用申請書
年　　月　　日　
　白子町長　　　　様

　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　白子町外出支援サービス事業実施要綱第９条の規定により、次のとおり申請します。

対象者	住所	　	電話	　	
	氏名	　	年　　月　　日生　男・女	
対象者の状況	□65歳以上の世帯員のみで構成されている世帯の者であって、次のいずれかに該当する者
1　介護保険（要介護　　・要支援　　　）　
2　身体障害者(障害名：　　　　　　　　　　　　種　　　級)
3　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　）
□腎臓機能障害で通院により人工透析療法を受けている者で、家族等による送迎ができない者	
	□歩行　　可　（つえ　使用・不要　）　・　不可
□車いす　自走・要介助・電動　	
緊急時の
連絡先	住　所		関係		
	氏　名		電話		
利用目的	□居宅と医療機関との間（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□居宅と公共機関との間（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用施設等	1　施設名称
2　所在地	
利用期日	　　　　年　　月　　日(複数回の場合　別紙でも可)	
添付書類	1	誓約書
2	介護保険被保険者証・身体障害者手帳の写し
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
主治医	住　所		電話		
	病　院		医師名